Nom et prénom du médecin adressant le patient (obligatoire)
Spécialité
Votre email (obligatoire)
Votre Téléphone (obligatoire)
Votre Adresse (obligatoire)
Cochez une ou plusieurs cases
HTA non contrôlée ou difficile à contrôlerHTA du sujet jeune (confirmée ou suspectée)HTA compliquée avec retentissement (rénal, vasculaire, cardiaque, neurologique, autre)Pathologie de la surrénale (confirmée ou suspectée)Sténose de l’artère rénale (confirmée ou suspectée)Maladie vasculaire rare (confirmée ou suspectée)Autre
Souhaitez vous que votre patient soit vu par un médecin particulier dans le service ?
Dr L. AmarDr. G. BobriePr M. AziziChefs de cliniquesMédecins attachésNon, je préfère le meilleur délai
Nom du patient (obligatoire)
Prénom du patient (obligatoire)
Date de naissance du patient (obligatoire)
Sexe du patient (obligatoire)
HommeFemme
Adresse du patient (facultatif)
Téléphone du patient (facultatif)
Email du patient (facultatif)
Traitement antihypertenseur actuel :
MonothérapieBithérapieTrithérapieQuadrithérapie
Chiffres de pression artérielle :
Consultation :
Automesure (moyenne trois jours minimum) :
Mapa (moyenne diurne) :
Pour éviter les spams, nous vérifions que vous êtes bien une personne et non un ordinateur. Merci de recopier les lettres et/ou chiffres affichés ci-dessous