Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

Sexe
MasculinFemme

Votre adresse postale (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Téléphone 1 – mobile de préférence (obligatoire) :

Téléphone 2 (facultatif) :

Confirmez votre téléphone :

Votre email (obligatoire)

Confirmez votre adresse email (obligatoire)

Vérification email :

Attention vérifiez bien que vous avez saisi une adresse correcte. Si celle-ci est fausse nous n'aurons pas la possibilité de vous contacter

Cochez la case qui correspond à votre situation

• J’ai une lettre de mon médecin traitant :
OuiNon

• Je n’ai encore jamais consulté le centre d’hypertension de l’Hopital Européen Pompidou : je souhaite prendre un premier rendez-vous

• Je suis déjà suivi par le centre d’hypertension et j’ai déjà un dossier médical dans l’unité d’hypertension artérielle.

• Si possible, je souhaite avoir rendez avec le docteur

• Pour préparer ma consultation, je suis d’accord pour vous envoyer des renseignements plus précis sur ma situation médicale
OuiNon

• Je possède un appareil pour mesurer moi-même ma tension et je suis d’accord pour vous envoyer mes résultats de mesure pour préparer ma consultation
OuiNon

Avant d’envoyer ma demande, j’ai bien noté que ma situation ne correspond pas à une urgence.
En cas d’urgence, lire nos informations

Pour éviter les spams, nous vérifions que vous êtes bien une personne et non un ordinateur.
Merci de recopier les lettres et/ou chiffres affichés ci-dessous :