Skip to content

Prendre rendez-vous par courriel – Test

Pour demander un rendez vous, merci de compléter le formulaire ci-dessous

    Mes Informations

    Nom*

    Prénom*

    Date de naissance* (format jj/mm/aaaa)

    Sexe*
    HommeFemme

     

    Mes Coordonnées

    Adresse postale*

    Code Postal*

    Ville*

    Téléphone mobile*

    Autre téléphone

    Adresse email*

    Confirmez L'adresse email*

     

    Vérifiez bien que vous avez saisi une adresse correcte. Si celle-ci est fausse nous n’aurons pas la possibilité de vous contacter.

     

    Ma Situation

    Avez-vous une lettre de votre médecin traitant ?

    OuiNon

     

    Êtes-vous déjà suivi par le centre d’hypertension de l’Hôpital Européen Pompidou ?

    OuiNon

     

    Avez-vous besoin d’un renouvellement d’ordonnance du traitement anti hypertenseur ?

    OuiNon

     

    Si possible, je souhaite avoir rendez avec le docteur :

     

    Pour préparer votre consultation, êtes-vous d’accord pour nous envoyer des renseignements plus précis sur votre situation médicale ?

    OuiNon

     

    Possédez-vous un appareil pour mesurer vous-même votre tension et êtes-vous d’accord pour nous envoyer vos résultats de mesure ?

    OuiNon

     

    Avant d’envoyer ma demande, j’ai bien noté que ma situation ne correspond pas à une urgence.En cas d’urgence, veuillez vous reporter aux informations disponibles ici.

     

    Pour éviter les spams, nous vérifions que vous êtes bien une personne et non un ordinateur.Merci de recopier les lettres et/ou chiffres affichés ci-dessous :

    captcha