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Dénervation rénale

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 innervation-renaleDénervation rénale : nouveau traitement de l’hypertension artérielle

Il existe un nouveau traitement appelé « dénervation rénale ». Il consiste en une application d’un courant électrique de faible intensité par ondes radiofréquence dans la plupart des cas sur les nerfs à destinée des 2 reins et qui cheminent le long des artères rénales. Son intérêt est encore en cours d’évaluation. Il est testé dans notre unité d’hypertension artérielle.

Info Patients

Qu’est ce que la dénervation rénale ?

Le traitement consiste à interrompre l’activité électrique des nerfs du système nerveux sympathique à destinée rénale par application locale contre la paroi des artères rénales d’un courant électrique de faible intensité par ondes de radiofréquence, délivré par un cathéter. Cette action sur l’activité nerveuse rénale peut diminuer la pression artérielle. La procédure est réalisée sous anesthésie générale et débute par l’insertion d’un cathéter (tube fin) de faible diamètre dans l’artère fémorale au niveau de l’aine. Cette première partie de la procédure est identique à celle réalisée lors d’une artériographie pour visualiser les artères rénales. Une fois le cathéter en place et sous contrôle radiologique, la sonde de radiofréquence est insérée par la même voie dans l’une puis l’autre artère rénale.  Une fois la sonde en place, le traitement par radiofréquence est appliqué 4 à 6 fois dans chaque artère. D’autres types de sondes peuvent être utilisées utilisant soit un courant de radiofréquence soit des ultrasons. Au bout de 40 minutes environ l’ensemble du matériel est retiré et un pansement est mis en place au niveau de l’aine. Après un repos en position allongée pendant 24 heures, le lever est autorisé dès le lendemain de la procédure et le retour à domicile peut avoir lieu après 48 heures d’hospitalisation. Le traitement antihypertenseur est maintenu à la sortie puis ajusté lors du suivi par le médecin. Des consultations de suivi à intervalle régulier avec examen d’imagerie de contrôlée sont organisées.

Pourquoi une recherche ?

Ce type de traitement étant nouveau, il est important qu’il soit utilisé dans un cadre strict afin d’étudier très précisément ses avantages et ses inconvénients.

Qui peut avoir ce traitement ?

Le traitement est proposé uniquement aux patients dont l’hypertension artérielle n’est pas assez abaissée en dépit d’un traitement par au moins trois médicaments antihypertenseurs. Pour y avoir accès, il faut au préalable avoir fait un bilan dans notre unité et accepté librement de participer à un protocole de recherche. Dans certains cas d’hypertension très sévère en échec de tout traitement médicamenteux, l’indication de dénervation peut être posée en dehors de tout protocole de recherche pour des raisons compassionnelles. La décision de dénervation est prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire après avoir vérifié que tous les critères pour pouvoir réaliser cette procédure sont vérifiés. Lors d’une consultation spécialisée, le médecin explique le déroulement de la recherche, répond à toutes les questions et recueille l’accord de la personne.

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Info Professionnels

La dénervation rénale sympathique par voie endovasculaire ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques chez les patients ayant une hypertension artérielle résistante avec un meilleur contrôle tensionnel associé possiblement à une réduction du score thérapeutique. Chez l’homme, la dénervation rénale par ablation intra-artérielle consiste à interrompre par radiofréquence l’innervation sympathique afférente et efférente dans l’adventice des artères rénales. Le courant de radiofréquence est délivré consécutivement dans les deux artères rénales par une électrode de dispersion de courant de radiofréquence située à l’extrémité d’un cathéter spécifique à usage unique introduit par voie trans-fémorale. Il existe aujourd’hui plusieurs types de cathéter utilisant d’autres méthodes telles que les ultrasons pour réaliser une dénervation artérielle rénale.

Les résultats de la première étude Symplicity-HTN2 (essai contrôlé, randomisé, ouvert international) à laquelle l’Unité d’Hypertension artérielle et le Service de Radiologie Interventionnelle de l’HEGP (Hôpital européen Georges Pompidou – Paris) ont participé, permettaient de conclure à un très probable effet antihypertenseur de la dénervation rénale dans la population des patients ayant une HTA résistante très sélectionnée pour l’essai.

Toutefois, compte tenu des limitations méthodologiques (traitement médical non standardisé) et de la possibilité non écartée de biais dans l’interprétation des résultats (essai ouvert, critère clinique de réponse tensionnelle), il était important de poursuivre la recherche avant d’envisager l’utilisation de cette nouvelle technique à plus large échelle. Ses indications, la balance bénéfice-risque et son bénéfice en termes de coût et d’efficacité par rapport à une stratégie médicamenteuse codifiée devaient encore être précisées en particulier dans les conditions de « vie réelle » selon une méthodologie rigoureuse. C’est ce qui a conduit les médecins et chercheurs du Centre d’Investigations Clinique, de l’Unité d’Hypertension artérielle et le Service de Radiologie Interventionnelle de l’HEGP à proposer un nouvel essai contrôlé randomisé, l’essai multicentrique français DENERHTN financé par le Ministère de la Santé dans le cadre du Soutien aux Technologies Innovantes et Coûteuses (STIC) en 2011, dont le promoteur est l’APHP.

Essai DENER-HTN : il a été coordonné par le Pr Azizi du centre d’investigation Clinique et service d’HTA de l’HEGP. La force de cette étude réside dans (1) le critère de jugement principal qui est l’évaluation ambulatoire de la mesure de pression artérielle 6 mois après la dénervation rénale, (2) la randomisation des patients en groupe traitement médical seul et traitement médical + dénervation rénale, (3) la standardisation et la titration du traitement antihypertenseur dans les deux groupes, (4) l’évaluation de l’observance par le dosage des médicaments et (5) la totale indépendance financière vis-à-vis du fabricant. Les résultats de cette étude ont été présentés initialement au congrès de la société européenne d’hypertension artérielle et de la société internationale d’hypertension artérielle le 15 juin 2014, par le professeur Michel Azizi. Les médecins de l’essai ont observé une baisse moyenne de la tension artérielle systolique en mesure ambulatoire diurne à 6 mois dans le groupe « dénervation rénale associée à un traitement médicamenteux optimisé » de 15,8 mmHg et de 9,9 mmHg dans le groupe « contrôle ne recevant que le traitement médicamenteux optimisé seul », soit une réduction supplémentaire d’environ 5,9 mmHg avec la dénervation rénale. Le nombre de médicaments antihypertenseurs a été augmenté progressivement de façon similaire dans les 2 groupes pour atteindre une moyenne de 5 médicaments après 6 mois de suivi. L’observance au traitement était similaire dans les 2 bras de l’étude. Le contrôle tensionnel en mesure ambulatoire de 24 heures était obtenu chez 39,6% des patients ayant eu la DR, soit environ le double de celui obtenu chez les patients du groupe contrôle (18,9%). Enfin, il existe une forte variabilité de la réponse tensionnelle à la DR, avec certains patients qui sont très répondeurs et d’autres non. Les facteurs prédictifs de la réponse tensionnels sont en cours d’étude. La baisse tensionnelle supplémentaire observée avec la dénervation rénale peut paraître modeste à première vue mais elle a un vrai sens en termes de prévention des accidents graves (AVC, infarctus…) imputables à l’HTA. Par ailleurs, le suivi à 1 an se poursuit pour donner à terme, des indications sur le maintien à distance de la baisse tensionnelle.

L’incidence des complications liées au geste était minime : sur 46 procédures de dénervation rénale réalisées au cours de l’essai, un patient a eu un hématome mineur au point de ponction au niveau de l’artère fémorale qui a été spontanément réversible. Deux autres patients ont rapporté des douleurs lombaires apparues dans les suites de la dénervation rénale. La fonction rénale a évolué de façon attendue et similaire dans les deux groupes (réduction du débit de filtration glomérulaire estimé par MDRD de l’ordre de 5 à 10%).

Les résultats de l’étude sont parus dans le Lancet daté du 26 janvier 2015.

Pour accéder à l’article original, voir le site du Lancet

Les résultats de cet essai sont discordants avec ceux de l’essai Symplicity HTN3, conduit à la demande de la FDA aux USA, qui comparait la dénervation à une intervention factice. Les résultats de l’étude sont parus dans le New England Journal of Medicine daté du 10 avril 2014 (A controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension). Sa conclusion précise que l’essai contrôlé en aveugle n’a pas montré de réduction significative de la pression artérielle systolique chez les patients ayant une hypertension artérielle résistante 6 mois après une dénervation comparée à une procédure Sham de contrôle. Pour cette raison, et tout en précisant qu’aucun problème de sécurité n’ét