L’hyperaldostéronisme primaire est une cause non exceptionnelle d’hypertension artérielle. C’est souvent une baisse de potassium constatée lors d’une prise de sang (hypokaliémie) ou bien une hypertension qui résiste en dépit d’un traitement habituel qui met la puce à l’oreille du médecin généraliste. Le diagnostic est posé par un spécialiste au terme d’un bilan complet. La caractérisation précise de la maladie peut réclamer des examens effectués en centre spécialisé.
Un excès d’aldostérone
L’hyperaldostéronisme est une maladie due à une production excessive d’une hormone appelée aldostérone. Cette hormone est fabriquée (secrétée) par deux petites glandes (les glandes surrénales) situées au-dessus des reins. La production (sécrétion) augmentée d’aldostérone a pour conséquence la survenue d’une hypertension artérielle.
Quand penser à ce diagnostic ?
L’hypothèse d’un hyperaldostéronisme est soulevée dans quatre situations principales, lorsque :
– les analyses sanguines objectivent une baisse du potassium sanguin (hypokaliémie) ;
– l’hypertension survient chez un patient âgé de moins de 30 ans ;
– l’hypertension est d’emblée sévère (pression artérielle ≥ 180/110 mm Hg) ;
– l’hypertension s’aggrave rapidement ou résiste au traitement (c’est-à-dire lorsque la pression artérielle reste trop élevée malgré trois médicaments antihypertenseurs.
Comment établir le diagnostic ?
Le diagnostic d’hyperaldostéronisme repose essentiellement sur deux choses : des analyses biologiques (sang et urines) d’une part et un bilan radiologique de l’autre.
– L’analyse de sang recherche des taux élevés d’aldostérone (en présence d’un taux bas d’une autre hormone, la rénine, si bien qu’on constate un rapport aldostérone sur rénine). L’analyse est complétée par une analyse d’urines des 24 heures dans lesquelles on peut aussi doser l’aldostérone.
– Le bilan radiologique permet d’examiner les glandes surrénales. Il précise s’il existe – ou pas – des anomalies de forme d’une ou des deux surrénales (droite ou gauche). Le radiologue recherche ainsi l’existence de nodules dont il évalue le nombre, la taille et la localisation (sur une seule surrénale ou bien sur les deux) et d’une possible augmentation de taille généralisée de la glande (on parle d’hyperplasie) d’une ou des deux surrénales. L’examen le plus précis est le scanner (tomodensitométrie), mais on peut aussi utiliser l’IRM (imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Les différentes catégories d’hyperaldostéronisme
Il existe plusieurs sortes d’hyperaldostéronisme primaire, on distingue ainsi :
– l’hyperplasie idiopathique bilatérale : dans ce cas, les deux surrénales sont responsables de l’hypersécrétion d’aldostérone. Sur la radio, on visualise habituellement deux surrénales de taille normale ou un peu augmentées de volume (surrénales hypertrophiques) ;
– l’hyperplasie primitive unilatérale : dans ce cas, une seule surrénale est responsable de l’hypersécrétion, mais il n’existe pas de nodule distinctement visible à la radio ;
– l’adénome de Conn : dans ce cas, la radio retrouve l’image d’un nodule bénin dans une des glandes surrénales. Sa taille est importante à considérer (au-dessous de 1 cm, cela ne correspond pas forcément à une maladie ; au-dessus de 2,5 cm, on recherche une autre maladie de la surrénale). Habituellement, un nodule surrénalien « typique » mesure moins de 2 cm et est seul responsable de la trop forte sécrétion (hypersécrétion) d’hormone (l’aldostérone).
– autres cas : il existe d’autres causes bien plus rares appelées corticosurrénalomes et hyperaldostéronismes suppressibles par la dexaméthasone que nous ne détaillerons pas ici.
Un problème parfois délicat : savoir quelle(s) surrénale(s) est (sont) responsable(s) de l’hypertension
En cas de constat d’élévation anormale du taux d’aldostérone, comment savoir quelle est la surrénale malade : la droite, la gauche, ou les deux ? Cette question est importante si on envisage une opération chirurgicale car il ne faudrait pas que le chirurgien opère du mauvais côté (par exemple, faire l’ablation d’un nodule qui ne secrète pas d’hormone et laisse en place une surrénale malade de l’autre côté ; non seulement l’opération aurait été inutile, mais en elle priverait le patient d’une glande qui par ailleurs est très utile).
Les radios donnent une indication sur les anomalies de formes et de taille des surrénales, mais elles ne renseignent en rien sur l’origine précise de la sécrétion excessive d’hormones (un nodule vu au scanner peut ne pas secréter d’hormone ; à l’inverse, une surrénale d’apparence normale à la radio peut être responsable de la fabrication excessive d’hormone). Il faut donc doser les hormones, non plus au niveau du bras comme dans toutes les prises de sang classique, mais à l’intérieur du corps, au niveau des surrénales elles-mêmes : cela est possible un introduisant un cathéter dans les veines surrénales. Cet examen s’appelle le cathétérisme des veines surrénales. Il permet de localiser l’origine de l’hypersécrétion, soit provenant d’une seule surrénale (droite ou gauche), soit des deux.
[Hr]
Rédaction équipe médicale du centre d’Hypertension artérielle de l’Hôpital Européen Georges Pompidou – Paris. Septembre 2012